<별표 1-2>

	Korean Collection for Type Cultures (KCTC), Biological Resource Center(BRC) Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology (KRIBB) 181 Ipsin-gil, Jeongup-si Jeonbuk 56212, Korea Tel: 063-570-5602, FAX: 063-570-5609 한국생명공학연구원 생물자원센터 전라북도 정읍시 신정동 입신길 181

동물 세포주 기탁 신청서

1. 세포주명 :

2. 세포유형:

(  ) Epithelial-like

(  ) Lymphoblast

(  ) Fibroblast-like

(  ) Other

3. 기탁사유(KCTC의 요청에 의해, 논문기재, 연구자 활용 목적 등) :

4. 분리원 : (일반명 및 학명, 인종, 성별, 연령, 성인 또는 태아, 일반세포 또는 암세포, 기관

또는 조직, 혈액형 등)

5. 특징 또는 용도 :

6. 기탁하는 세포주가 중요하다고 생각되는 이유를 적으시오.

7. 수명 : (최초 분리원으로부터 계대배양할 수 있는 최대 횟수)

8. 개발 이후 기탁까지의 경로 (기탁자가 개발자가 아닌 경우, 아래 형식으로 경로를 기록) :

(KCTC   기탁자  .......  개발자)

예) 홍길동의 경우(소속기관) :  KCTC   G.D. Hong (KRIBB)

8. 참고문헌 : (최초 또는 그 외의 논문 복사본을 첨부해 주시기 바랍니다.)

KCTC-I-01                                                                           생물자원센터

	Korean Collection for Type Cultures (KCTC), Biological Resource Center(BRC) Korea Research Institute of Bioscience and Biotechnology (KRIBB) 181 Ipsin-gil, Jeongup-si Jeonbuk 56212, Korea Tel: 063-570-5602, FAX: 063-570-5609 한국생명공학연구원 생물자원센터 전라북도 정읍시 신정동 입신길 181

9. 분리 후의 간단한 내력 (배지 또는 배양방법의  중요한 변화, 항생제의 사용 유무, 현재의 계

대 횟수 (current passage number) 등)

10. 배지조성 및 계대배양 방법 :

11. 가장 적합한 장기 동결방법 :

12. Conditions stipulated in the article 1 of MDA for utilization of the strain (choose one from 1 to 4)

(     )  1. Only NON-COMMERCIAL USE for reference strains and/or academic researches

(     )  2. No specific condition for utilization

(     )  3. COMMERCIAL USE requiring a prior notification to the DEPOSITOR

(     )  4. COMMERCIAL USE requiring the agreement for the COMMERCIAL USE from the DEPOSITOR

13. 생물자원센터의 기탁 서비스 이용을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

한국생명공학연구원 생물자원센터에서는 기탁 서비스 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 소속, 주소, 연락처, 이메일	생물자원센터 기탁 서비스 신청 및 관리	1년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?           □ 동의   □ 미동의

13. 기탁자:                     (인)                                기탁일자:

소속:

주소:

전화:                                                              E-mail:

USE  KCTC

결 재

접수	큐레이터	실장

KCTC 번호 :

접수일자:

수리일자:

KCTC-I-01                                                                           생물자원센터